Нужна ли и чем опасна операция при инсульте головного мозга?

Симптомы и проявления

Основными проявлениями патологии является гипотония оперированного глаза из-за медленного восстановления передней камеры. Обследование выявляет складчатость десцеметовой оболочки, обмельчание передней камеры. При расширенном зрачке по периферии глазного дна визуализируется образование темного цвета с гладкой поверхностью, которое выступает в стекловидное тело. Отслойка часто локализуется на крайней периферии глазного дна, поэтому обнаружить ее довольно сложно. Особенно редко диагностируется плоская отслойка сосудистой оболочки, которая имеет сероватый оттенок и возникает на крайней периферии глазного дна. Главный симптом ее – значительное понижение ВГД. Острота зрения также снижена, поля зрения — без изменений.

Для постановки диагноза достаточно данных клинической картины и проведение УЗ-исследования. Отслойку хориоидеи необходимо дифференцировать от меланомы хориоидеи, а также от посттравматической геморрагической отслойки и геморрагической отслойки сосудистого генеза. Для уточнения диагноза, собирают анамнез, проводят диафаноскопию и УЗ-исследование.

О причинах САК

САК составляет незначительный процент от общего количества острого нарушения мозгового кровообращения, 10-20 человек на 100 тысяч населения. Это 8-9% от всех ОНМК. САК бывают травматические (ДТП, насилие, спортивные травмы, бытовой и зимний травматизм), и нетравматические. К последним относятся следующие наиболее часто встречающиеся причины субарахноидальных кровоизлияний:

• спонтанное САК. Самая загадочная формулировка, при которой, несмотря на тщательное
• обследование, причину так и не удается установить;
• мешотчатая аневризма, которая разорвалась;
• разрыв артериовенозной мальформации;
• атеросклероз сосудов;
• гипертоническая болезнь;
• васкулиты, особенно при ревматизме.

К более редким причинам возникновения САК можно отнести системные заболевания соединительной ткани, или коллагенозы (узелковый периартериит, системная красная волчанка), некоторые болезни крови (пурпура, гемофилия, геморрагический диатез), а также некоторый инфекционные заболевания и дефицит витамина «С», или цинга. Также САК может возникнуть после прорастания через сосуды опухолей спинного и головного мозга.

Клинические проявления

Классическим клиническим проявлением САК является острое развитие головной боли. Часто пациенты отмечают, что это «самая сильная головная боль в жизни». Приступ достигает максимальной интенсивности в течение нескольких секунд. Однако, в отдельных случаях, выраженность головной боли может быть умеренной, при этом она может купироваться анальгетиками и даже проходить спонтанно. Головная боль может быть как диффузной и генерализованной.

Нередко, головная боль развивается на фоне физической нагрузки или натуживания. Однако, по данным наблюдения с участием 500 пациентов, в 34 % случаев САК развивалось на фоне обычной физической нагрузки и 12% во сне.

От 20 до 50% пациентов с верифицированным диагнозом субарахноидального кровоизлияния за несколько дней или недель до развития эпизода кровоизлияния развивается тяжёлая головная боль — «предвестник».

Таким образом, пациенты, обращающиеся с жалобами на головную боль требуют внимательной оценки. Наряду с субарахноидальным кровоизлиянием головная боль является симптомов других опасных для жизни состояний: острое развитие отёка головного мозга и гидроцефалии, диссекции или тромбоза неразорвавшейся аневризмы, тромбоза венозных синусов головного мозга.

На основании статистических данных были установлены клинические и анамнестические признаки требующие более детальной оценки пациента, так называемые симптомы «тревоги» или красные флажки.

При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль в отдельных случаях сопровождается транзиторной потерей сознания или падением пациента («подкосились ноги»). Далее возможно развитие рвоты.

При объективном обследовании пациента отмечаются ригидность мышц затылка, общее беспокойство и расстройства сознания различной степени, возможно развитие очаговых неврологических нарушений.

Ниже, в таблице приводится набор неврологических нарушений с наиболее частыми локализациями аневризм, с которыми они сочетаются.

Таблица 3 Набор симптомов у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием

Симптом	Предполагаемая локализация аневризмы
Ригидность мышц затылка	Любая
Расстройства сознания	Любая (могут быть вызваны осложнениями разрыва аневризмы: гидроцефалией, гематомой или ишемией)
Отёк диска зрительного нерва	Любая
Кровоизлияние в сетчатку или под стекловидное тело	Любая
Парез III пары черепных нервов	Задняя соединительная артерия
Парез VI пары черепных нервов	Задняя черепная ямка
Двусторонняя слабость нижних конечностей или нарушения аппетита	Передняя соединительная артерия
Нистагм и атаксия	Задняя черепная ямка
Афазия, гемипарез или игнорирование левой половины поля зрения	Средняя мозговая артерия

При первичном осмотре пациентов с САК доля неверных диагнозов составляет около 25% (несколько исследований, выполненных в различное время, дают сходные результаты) [12]. Чаще это клинически стабильные пациенты. По данным наблюдения в дальнейшем у 54% пациентов с не выявленным при первичном осмотре САК состояние ухудшалось [15].

Субарахноидальное кровоизлияние – реабилитация

Реабилитация после субарахноидального кровотечения является типичной для инсульта. Основным принципом является как можно более быстрый запуск двигательной реабилитации – сначала пассивной, а затем активной.

Комплекс упражнений для улучшения и возможного физиотерапевтического лечения подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного. Весь процесс растягивается на долгое время, а заметное улучшение (частичное увеличение мышечной силы, повышение эффективности) может появиться только через несколько месяцев регулярной работы.

Противопоказания

Для проведения хирургический манипуляций врач изучает общую картину возникшей патологии, а также оценивает общее состояние здоровья пациента. Врач не даст одобрение на проведение операции, если пациент:

• Пожилого возраста (за 70 лет). Прежде всего это обусловлено тем, что в таком возрасте имеются дополнительные заболевания, которые будут мешать проведению хирургических манипуляций или дадут негативные последствия послеоперационного вмешательства (заболевания сердца, повышенное давление, деменция). Для таких больных применяется щадящая терапия в виде лекарственных препаратов.
• Страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Имеет печеночную и почечную недостаточность; раковые и предраковые образования.
• Страдает последней стадии диабета.
• Имеет гнойно-воспалительные очаги во внутренних органах.

Операция также не проводится, если человек находится в коме. Это означает, что его мозговая деятельность неактивна, жизнеобеспечение осуществляется за счет специальной аппаратуры.

Лечение

Терапия повреждения глаза направлена на устранение провоцирующего фактора, снятие болевого синдрома и признаков воспаления, заживление и сращение тканей роговицы.

Для обезболивания до 2 суток используются капли Лидокаин, раствор Новокаина, Инокаин. Для снятия боли, воспаления применяются лекарства из группы НПВС в виде глазных капель (Индометацин, Индоколлир, Броксинак, Дикло-Ф, Диклофенак).

При сильной боли возможен дополнительный прием обезболивающих таблеток (Анальгин, Нимесулид, Кетопрофен, Нурофен).

При присоединении бактериальной инфекции применяются антибактериальные мази и капли (Тобрекс, Сульфацил натрия, Левомицетин, Флоксал).

Для заживления тканей роговицы препаратами выбора являются медикаменты Корнерегель, Солкосерил.

Перед применением всех медикаментов глаза необходимо промыть с помощью водного раствора Фурацилина или свежего настоя ромашки.

СУПРАХОРИОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Кровоизлияние в супрахориоидальное пространство может быть следствием экспульсивного кровотечения, иногда сопровождающееся выпадением содержимого глазного яблока. Это грозное, но редкое хирургическое осложнение. Возникает в основном в момент или в ранние сроки экстракапсулярной экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций и других полостных вмешательств. Источником кровоизлияния является разрыв длинных или задних коротких цилиарных артерий. Способствующими факторами являются пожилой возраст, глаукома, увеличение передне-заднего отрезка, сердечно-сосудистые заболевания и потеря стекловидного тела, хотя точная причина кровотечения не известна.

В случае возникновения этого грозного осложнения в ходе операции хирург немедленно герметизирует все разрезы и тоннели. Выполняется трепанация склеры и эвакуации крови из супрахориоидального пространства. После операции больному назначают местные и системные стероиды для купирования внутриглазного воспаления.

В последующем проводится ультразвуковое исследование для оценки степени выраженности возникших изменений. Иногда встает вопрос об операции через 7-14 дней после разжижения сгустков крови. Кровь дренируют, выполняют витрэктомию с заменой воздух/жидкость.

Несмотря на неблагоприятный прогноз по зрению, в некоторых случаях возможно сохранение остаточного зрения.

Причины

Кроме травм, другими причинами кровоизлияний могут быть:

1. Деформация, изменение структуры сосудов мозга, что происходит вследствие хронических или других заболеваний, в том числе и аутоиммунных (аневризма, артериовенозная мальформация, церебральная амилоидная ангиопатия).
2. Бесконтрольно протекающая артериальная гипертензия, гипертонический криз.
3. Первичные или метастатические опухолевые процессы ГМ.
4. Длительный бесконтрольный прием антикоагулянтов (Варфарина, Ацетилсалициловой кислоты и др.).
5. Гематологические заболевания (гемофилия, онкогематология, серповидно-клеточная анемия).