Витреоретинальная хирургия глаза (операции)

ВАЖНО ЗНАТЬ! Действенное средство для восстановления зрения без операций и врачей, рекомендованное нашими читателями! …

Хирургия отслойки сетчатки

Эффект хирургии отслойки сетчатки напрямую зависит от своевременности поступления пациента на операционный стол. При ранней постановке диагноза и срочном оказании хирургической помощи успех операции достигается в 95% случаев.

При «свежих», до 30 дней, отслойках сетчатки нами применяются традиционные и отлично зарекомендовавшие себя методы эписклерального пломбирования и кругового вдавления склеры.

На операционном столе при помощи обратной офтальмоскопии определяется место проекции разрыва сетчатки на склеру. Для создания хориоретинальной спайки производится криопексия краев разрыва. К этому месту подшивается силиконовая пломба, создающая локальное вдавление внутрь полости глаза, на которое ложится разрыв сетчатки. В случаях высокой отслойки, для обеспечения полного контакта сетчатки и хориоидеи, дополнительно производится пункция субретинальной жидкости через склеру по разработанной нами методике самогерметизирующегося клапанного разреза. Эта техника снижает риск ущемления сетчатки в разрезе и позволяет легко дозировать объем выпускаемой субретинальной жидкости. Таким образом блокируется поступление внутриглазной жидкости под сетчатку.

Одной из наиболее сложных проблем витреоретинальной хирургии является хирургическое лечение отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами и отрывами с инверсией оторванного края сетчатки, а также множественными разрывами. Большинство этих форм отслойки сетчатки связаны с развитием пролиферативной витреоретинопатии. Известно, что без хирургического лечения это заболевание в 100% случаев приводит к слепоте.

Для удаления измененной структуры СТ и освобождения сетчатки от эпиретинальных мембран производится витрэктомия. С целью надежной фиксации разрыва к склере используются ретинальные гвозди из титана, выпускаемые отечественной промышленностью. Нами созданы новые модифицированные гвозди из лейкосапфира. Отличаясь высокой биологической инертностью, они не вызывают вокруг себя пролиферативных изменений. За счет высокой остроты сапфировые гвозди легко проникают в ткань.

Для замещения удаленного СТ в нашем арсенале есть все применяемые на сегодняшний день вещества: газообразные перфлюорокарбоны (C3F8), жидкие перфторорганические соединения, тяжелый силикон, легкие силиконовые масла. Отдельно хочется сказать о новом представителе жидких перфторорганических соединений (ПФОС), разработанном в 1994 году Я.И. Глинчуком и К.Н. Макаровым, — перфторполиэфире ДК-164 (витреопресс). Применение витреопресса для временной тампонады витреальной полости значительно улучшает возможности расправления ригидной сетчатки после удаления эпиретинальных мембран, способствует улучшению исходов операций. Комбинация кругового вдавления склеры с удалением фиброзноизмененного стекловидного тела, введением витреопресса, фиксации инвертированного края ретинального разрыва сапфировыми гвоздями и эндолазеркоагуляции позволяет добиться полного прилегания сетчатки.

Читайте также:  Капли глазные детям при близорукости

Причины возникновения отслойки сетчатки глаза

Самой распространенной причиной, непосредственно приводящей к отслоению, считается разрыв сетчатки. Пока оболочка целостна и герметична, она остается неподвижной. Если же на ней появился разрыв, края его начинают все больше и больше отставать от хориоидеи. Чем обширней процесс, тем тяжелее последствия для больного, и тем сложнее врачу восстановить зрение пациента.

Среди основных причин заболевания называют:

    Врожденную или приобретенную близорукость (миопию): 40-50% от всех случаев.

    При близорукости изменяется размер глаза: это приводит к натяжению тканей глаза и, как следствие, истончению сетчатки, ее хрупкости и уязвимости. Пораженная сетчатая оболочка легко лопается, что и приводит к отслоению.

  • Травмы органа зрения: 10-20% от всех случаев.
  • Хирургические вмешательства (например, при удалении катаракты, – 30-40% от всех случаев). Случается, что отслоение сетчатки повторяется на глазу, который уже был прооперирован по этому поводу.
  • Онкологические заболевания глаз.
  • Воспалительные заболевания сетчатки, дегенеративные процессы в ней.
  • Кровоизлияния, ретинопатии, дистрофии сетчатки значительно повышают риск отслоения.
  • Системные заболевания организма (эндокринологические, гематологические, кардиологические, сосудистые).
  • Риск заболевания увеличивается при интенсивных занятиях спортом (особенно, если он связан с ударами, прыжками), также беременности и родах – из-за сильного напряжения в потугах. Если на одном глазу уже был эпизод отслойки сетчатки, вероятность повторения на другом повышается на 15%. На возможность возникновения заболевания влияет также наследственность.

Реабилитация после витреоретинальной операции

Восстановительный период – его длительность и разумно-необходимые ограничения – зависит от изначального диагноза, результатов операции, характера витреоретинального вмешательства и общего состояния пациента.

Мгновенного максимального результата после операции ждать не приходится: адаптация зрительной системы к новым условиям происходит постепенно. Сетчатка, роговица, хрусталик должны вновь прийти к согласованному взаимодействию. Стремящийся к чёткому восприятию объектов мозг со временем приспосабливается к новой структурной организации глаза и вырабатывает оптимальную систему управления.

Если в ходе операции, если проводилась тампонада витреальной полости специальными веществами (ПФОС — перфторорганические соединения, силикон или газ), после операции может потребоваться сохранение вынужденного положения головы в течение 2-3 недель. Это позволяет достичь максимально эффекта от лечения.

При наличии тяжёлой патологии (эпиретинальный фиброз, пролиферативная диабетическая ретинопатия, отслоение сетчатки в макулярной области) витреоретинальная операция лишь незначительно влияет на остроту зрения. В этом случае основная цель лечения заключается в стабилизации и профилактике дальнейшего прогрессирования патологического процесса, угрожающего полной потерей зрения.

Классификация

По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта) .

  • По высоте — плоская, высокая и пузыревидная .
  • По давности заболевания: свежая, несвежая и старая .
  • По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области .

Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР .

Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения.

Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки.

Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки:

    «С1» — фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С2» — фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле.

   «С3» — фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле.

Стадия «Д» (массивная) — фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:

   «Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны.

   «Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки.

    «Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.

 В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса (таблица 1) .       

Таблица1 — Классификация ПВР

Степень

Локализация

Характерные изменения

А

 Стекловидное тело

 Пигментные гранулы, располагающиеся преимущественно в нижних отделах

В

Поверхность сетчатки

Сморщивание внутренних слоев сетчатки, заворачивание краев разрыва, извитость сосудов, снижение подвижности сетчатки и стекловидного тела

С

Позади Экватора

Фокальный тип (СР-I)

Звездчатая складка сетчатки

Диффузный Тип (CP-II) (1-12)*

Множественные звездчатые складки сетчатки, окружающие ДЗН, иногда закрывая его

Позади или кпереди от Экватора

Субретинальный тип (III) (1-12)*

Пролиферация под сетчаткой вокруг ДЗН

Кпереди от Экватора

Круговой тип (CA-IV) (1-12)*

Контракция вдоль заднего края основания ст. тела, сетчатка натягивается к центру, формируя радиальные складки

Переднее смещение (СА – V)

Основание ст. тела натянуто кпереди, периферическая часть сетчатки вогнута в виде желоба, цилиарные отростки деформированы, гипотония

*- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от 1 до 12.  

Анестезия

Выбор анестезии зависит от предполагаемого времени оперативного вмешательства, общего состояния пациента, наличия противопоказаний и т.д. В зависимости от объема операции витрэктомия может длиться от 30 минут до 2-3 часов.

При длительной операции предпочтительна общая анестезия, так как при проведении таких сложных манипуляций на микроскопическом уровне необходима полная обездвиженность пациента.

Если предполагается меньшая продолжительность вмешательства (до 1 часа), а также при наличии противопоказаний к общей анестезии, выполняется местная анестезия:

  • Внутримышечная премедикация седативным препаратом.
  • Ретробульбарное введение местного анестетика за 30 -40 минут до операции.
  • В течение всей операции периодически вводят смесь из фентанила и мидазолама (нейролептаналгезия).

Показания и противопоказания к операции

Витрэктомия глаза проводится при гемофтальме (кровоизлиянии в стекловидное тело), травмах и хирургических вмешательствах с существенной потерей стекловидного тела, больших разрывах сетчатки, тяжелой пролиферативной ретинопатии, а также при значительном помутнении стекловидного тела при безуспешности консервативной терапии.

Существуют также противопоказания к такому виду хирургического вмешательства. Витрэктомия не делается при значительном помутнении роговицы, наличии аллергических реакций, тяжелых расстройствах свертывания крови, общем тяжелом состоянии пациента.