Операции на матке. Лапароскопическая гистерэктомия

Отделение

Подчинённость

Клиническое отделение входит в состав Клиники комплексных методов диагностики и лечения урологических и гинекологических заболеваний. Руководитель Клиники урологии: доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич.

Стационар

Отделение развёрнуто на 25 коек. В малой операционной стационара проводится лечебно-диагностические манипуляции, в том числе, гистероскопия, прицельная и аспирационная биопсия эндометрия, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, цервикального канала, биопсия вульвы, биопсия и конизация шейки матки с использованием радиоволнового метода, пункция брюшной полости под контролем УЗИ.

В стационаре осуществляются лечение различных доброкачественных и злокачественных опухолей с использованием выскотехнологичных современных методов.На основе последних достижений фундаментальной медицины разрабатываются методики диагностики и патогенетической профилактики злокачественных процессов. Хирургические вмешательства в стационаре включают в себя все варианты расширенных и реконструктивно-пластических операции (высокая ножевая ампутация шейки, резекция и удаление придатков матки, экстирпация матки, расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма, в том числе с транспозицией яичников), вульвэктомия с пластическим компонентом, различные варианты лапароскопических вмешательств. Наряду с проблемами ранней онкологической патологии в лаборатории проводятся различные варианты комбинированной терапии местнораспространенного рака шейки матки, а также рецидивов гинекологического рака, включающие в себя хирургическое и химиотерапевтическое лечение, химиоэмболизацию маточных артерий. Реализация всех этих научных направлений стала возможной благодаря совместным усилиям целого ряда подразделений центра, а также кооперации с ведущими научными центрами России.Основные направления лечебной деятельности в онкогинекологии:

• Функционально-щадящие и органосохраняющие варианты лечения, в том числе, с использованием видео-эндоскопических технологий;
• Первичные и рецидивные опухоли вульвы, шейки матки, эндометрия, яичников;
• Рак и беременность;
• Сохранение фертильности при онкологических заболеваниях.

Рак вульвы: Вульвэктомия с пластическим компонентом; Расширенная вульвэктомия; Комбинированные, комплексные варианты лечения Рак шейки матки: Ампутация шейки матки; Операция Вертгейма-Мейгса I-IV; Абдоминальная трахэлектомия; Лапароскопическая гистерэктомия, лимфаденэктомия; Комбинированные, комплексные варианты лечения; Селективная химиоэмболизация маточных артерий.

Рак эндометрия: Самостоятельная гормонотерапия; Операция Вертгейма-Мейгса I-IV; Лапароскопическая гистерэктомия, лимфаденэктомия; Комбинированные, комплексные варианты лечения; Селективная химиоэмболизация маточных артерий. Рак яичников: Комбинированные, комплексные варианты лечения; Пангистерэктомия, субтотальная резекция большого сальника; Комбинированные операции.

Основные направления лечебной деятельности в гинекологии:

• Гиперплазия, полипы, атипическая гиперплазия эндометрия: Консервативные варианты терапии (таргетная лекарственная, гистерорезектоскопия), лапароскопическая гистерэктомия;
• Склеротический лишай (крауроз) вульвы: консервативные варианты терапии (таргетная лекарственная, фотодинамическая), вульвэктомия;
• Дисплазии шейки матки (I-III ст.): консервативные варианты терапии (таргетная лекарственная, фотодинамическая), Ампутация шейки матки (ножевая, радиоволновая);
• Доброкачественные и пограничные опухоли яичников: резекция яичников (лапароскопическая), резекция яичников с субтотальной резекцией большого сальника (лапароскопическая), пангистерэктомия.

Преимущества применения лапароскопии в гинекологии

Несмотря на то, что цена операции лапароскопии в Москве на порядок выше полостной, используется она все чаще ввиду таких преимуществ:

• минимальный уровень травматизма, так как доступ происходит через проколы, а не разрезы;
• реабилитационный период составляет 3-5 дней (при полостном доступе он длится около 15-и дней);
• минимальных риск повреждения региональных тканей;
• высокая информативность по сравнению с УЗИ и другими диагностическими способами;
• эстетичный вид послеоперационных швов.

Аксиллярная лимфаденэктомия за границей: особенности и возможные осложнения

Чтобы получить максимально полную информацию о стадии раковой патологии, необходимо удалить и подвергнуть исследованию не менее десятка лимфоузлов. Такая операция связана с серьезными осложнениями. Чтобы их избежать, применяется более современный подход к лимфаденэктомии — удаление сторожевого лимфоузла. На первым этапе такой процедуры доктор выявляет, как расположены лимфоузлы, затем удаляет несколько первых ближайших к новообразованию узлов в области подмышек. Если в этих лимфоузлах не выявлено раковое поражение, то дальнейшее удаление узлов не производится, прогнозы лечения патологии будут благоприятными. С помощью методики выявления сторожевого лимфатического узла можно точно диагностировать стадию рака при отсутствии его первичных симптомов.

Стандартная лимфаденэктомия подмышечных лимфоузлов связана с некоторыми осложнениями:

• дисфункция мышц плечевого пояса;
• болевой синдром хронического характера;
• потеря чувствительности;
• отек руки.

Аксиллярная лимфаденэктомия выполняется в несколько раз дольше, чем открытая операция. Но именно она позволяет точно визуализировать патологию, свести к минимуму послеоперационное восстановление и развитие возможных осложнений.

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или надвлагалищная ампутация матки

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ), в последние годы вновь получила широкое распространение во всём мире при лечении доброкачественной патологии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациенткам при отсутствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравнению с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.

Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют следующие её достоинства: 1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазового дна и профилактика пролапса гениталий в последующем. 2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии. 3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической экстирпацией матки.

Первые два утверждения нельзя считать полностью достоверными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными результатами. Тем не менее при отсутствии выраженных патологических изменений шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии. ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после операции, наблюдаемые у 10—17% пациенток.

Показания 1. Множественные фибромиомы матки. 2. Быстрый рост миомы. 3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии. 4. Эндометриоз тела матки. 5. Рецидивирующий полипоз эндометрия. Противопоказания 1. Значительные размеры матки (более 16 нед. беременности). 2. Анестезиологические. 3. Общие противопоказания к лапароскопии. Анестезиологическое пособие Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Доступы для выполнения субтотальной лапароскопической гистерэктомии аналогичны таковым при лапароскопической экстирпации матки.

Оперативная техника

Этапы операции 1. Первые два этапа ЛНАМ и ТЛГ практически не отличаются друг от друга. После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузыря отсепаровывают задний листок серозного покрова матки на уровне перешейка в поперечном направлении на расстояние около 1—1,5 см с каждой стороны для адекватного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.

2. Гемостаз сосудистого пучка матки Осуществляют при помощи моно — или биполярной коагуляции маточной артерии на уровне внутреннего зева. В отличие от экстирпации матки отсепаровку сосудов книзу не производят. Также возможны их прошивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.

3. Отсечение матки L-образным монополярным электродом в режиме резания тканей отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пучка. Разрез выполняют сначала спереди, а затем — по задней поверхности шейки матки. После отсечения тела матки биполярными щипцами дополнительно коагулируют стенки цервикального канала. По данным скандинавских гинекологов, после профилактической коагуляции цервикального канала частота развития карциномы культи шейки матки составила 0,11%, тогда как без неё этот показатель оказался равен 0,4—1,9%.

4. Перитонизацию при ЛНАМ производить необязательно, однако для профилактики инфекционных осложнений представляется целесообразным наложение одного 8-образного шва.

5. Извлечение тела матки из брюшной полости при ЛНАМ может быть произведено аналогично удалению миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии.