Трофобластическая болезнь: виды, симптомы и лечение

В гинекологии трофобластическая болезнь является довольно редкой патологией и встречается в 1—2,5% случаев; ее развитие ассоциировано с беременностью; первичной локализацией практически всегда служит матка.

Диагностика гестационных трофобластических опухолей

Для обнаружения гестационных трофобластических опухолей врач может порекомендовать ряд исследований, основными из которых будут биопсия, МРТ, КТ и УЗИ тазовой области. Пальпация позволит врачу сразу определить уплотнение, а прочие тесты предоставят возможность узнать, какого характера опухоль, а также как её лечить.

Кроме того, используется тест крови на бета-ХГЧ (бета хорионический гонадотропин человека), который присутствует во время нормальной беременности. Если женщина не беременна, но ХГЧ присутствует в крови, это может быть признаком трофобластической опухоли в матке.

Прогноз в данном случае зависит от правильного выбора методов лечения. Если пациентка в целом не имеет проблем со здоровьем и своевременно обращается за помощью, пятилетняя выживаемость допускается практически в 85% случаев заболевания.

Состояние мнимой беременности еще называют молярной беременностью. Далее более подробно о симптомах этого состояния.

Трофобластическая болезнь и беременность. Пузырный занос

Трофобластическая болезнь — связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидно- клеточная трофобластическая опухоль. При последнем пересмотре классификации в 2000 году FIGO рекомендует термин трофобластические опухоли заменить на трофобластические неоплазии (ТН).

КОД ПО МКБ-10M910 Трофобластические Пузырный Пузырный занос Пузырный занос неполный и Пузырный занос неуточнённый.

O02 Другие анормальные продукты зачатия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В странах Европы ТН встречаются с частотой 0,6–1,1 на 1000 беременностей, в США — 1 на 1200, в странах Азии и Латинской Америки — 1 на 200, в Японии — 2 на 1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хорионкарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частая форма пузырного заноса — полный пузырный занос.

Полный пузырный занос выявляют в сроки 11–25 нед беременности, он чаще оказывается диплоидным — содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы отцовские. В 3–13% случаев встречается 46ХY комбинация. Полный пузырный занос характеризуется отсутствием признаков зародышевого и эмбрионального развития.

Злокачественная трансформация возникает в 20% наблюдений, при наборе хромосом 46XY чаще развивается метастатическая опухоль. Первый клинический признак — несоответствие размеров матки сроку беременности (размеры матки превышают сроки беременности).

Макроскопически выявляют отёчные хориальные ворсинки, пузырьки.

Частичный пузырный занос выявляют в 25–74% случаев всех пузырных заносов, обычно в сроки от 9 до 34 нед беременности. Клетки частичного пузырного заноса всегда триплоидны, при этом диплоидный набор — от отца, гаплоидный — от матери (чаще 69ХXY, 69ХХХ, реже 69XYY).

Возможно развитие фрагментов нормальной плаценты и плода. Ранее считалось, что частичный пузырный занос не малигнизируется. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (до 5%).

Клинически размеры матки меньше или соответствуют сроку беременности, макроскопически определяют фрагменты плода, плаценты и отёчные хориальные ворсины.

Гистологическая классификация ТН (FIGO, 2000)· Пузырный занос (код МКБ-10 М9100/0):- полный пузырный занос;- частичный пузырный занос (код МКБ-10 М9103/0).· Инвазивный пузырный занос (код МКБ-10 М9100/1).· Хорионкарцинома (код МКБ-10 М9100/3).· Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (код МКБ-10 М9104/1).

· Эпителиоидноклеточная трофобластическая опухоль (код МКБ-10 М9105/3).

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хорионкарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к злокачественным трофобластным опухолям (ЗТО).

Современная клиническая классификация ТН (табл. 50-3) объединяет стадии опухолевого роста и группы риска по возникновению резистентности опухоли — главному прогностическому критерию.

Таблица 50-3. Классификация трофобластических новообразований FIGO и ВОЗ, 2000

Стадия Локализация новообразования
I Болезнь ограничена маткой
II Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)
III Метастазы в лёгких с поражением половых органов или без него
IV Все другие метастазы
Количество баллов
1 2 4
Возраст, годы до40 лет >40 лет
Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт Роды
Интервал*, мес 12
Уровень ХГЧ, МЕ/л 105
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, см 5
Локализация метастазов Лёгкие Селезёнка, почка ЖКТ Печень головной мозг
Количество метастазов 1–4 5–8 >8
Предыдущая химиотерапия 1 препарат Два цитостатика или более
Читайте также:  Безболезненное удаление фибромы под кожей на ноге

Примечание: *интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии; **низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли плацентарного баллов

Диагностика

Обследование пациенток начинается со сбора анамнеза данных, входе которого выясняется, насколько давно беспокоят симптомы и какие патологии отмечены пациенткой.

Гинеколог подвергает больную дальнейшему гинекологическому обследованию. В ходе пальпации удается часто прощупать узел в половых органах и гиперплазию матки.

Опухоль более 4 мм обнаруживается методикой ультразвукового исследования. При биохимическом исследовании крови обнаруживается патологически высокий уровень хорионического гонадотропина.

Главным диагностическим инструментом является биопсия биоптата (кровяных выделений, сгустков), лапароскопия, пункция метастазов, вскрытие гиперплазированного участка влагалища.

Выявление метастазов происходит компьютерной и магнитно-резонансной томографией, рентгенографией легких, ангиографией сосудов малого таза.

Факторы прогноза при трофобластической болезни

 

Прогностический фактор

оценка (баллы)
Возраст:

менее 39 лет

более 39 лет

1

 

Предшествующая беременность:

пузырный занос

аборт

роды

1

2

Интервал от разрешения беременности и начала химиотерапии:

< 4 месяцев

4-6 месяцев

7-12 месяцев

> 12 месяцев

1

2

4

Уровень ХГЧ, МЕ/мл:

< 1000

1000-10000

10000-100000

> 100000

1

2

4

Наибольший размер опухоли, включая матку:

3-5 см

> 5 см

1

2

Локализация метастазов:

селезенка, почки

ЖКТ, печень

головной мозг

1

2

4

Число метастазов:

1-4

4-8

> 8

1

2

4

Предшествующая химиотерапия:

монотерапия

2 препарата и более

2

4

Оценка:

  • 4 балла – низкий риск;
  • 5-7 баллов – средний или промежуточный риск;
  • 8 баллов и выше – высокий риск;
  • результаты лечения плохие в группе с оценкой > 12 баллов

Объем диагностических исследований

Помимо общеклинических показателей проводят:

  • Определение ХГЧ крови.
  • Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта;
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • Забор аспирата из полости матки;
  • Цитологическое исследование биопсийного материала;
  • Морфологическое исследование биопсийного материала;
  • УЗИ органов малого таза, органов брюшной полости;
  • Реновазография;
  • Цистоскопия;
  • Ирригоскопия,
  • Ректороманоскопия;
  • Консультация терапевта.

Лечение

Тактика при ПЗ — показано удаление ПЗ:

  • Вакуум – эвакуация ПЗ с гистологическим исследованием и контрольным диагностическим бережным выскабливанием с гистологией (10-14  день после удаления ПЗ).
  • Малое КС при больших размерах матки (>  12 нед), кровотечении и отсутствии условий для опорожнения матки.
  • Экстирпация матки (гистерэктомия) – по жизненным показаниям при кровотечении, перфорации матки, величине > 20 нед.

Злокачественные опухоли

Хорионкарцинома — развивающаяся из эпителия внешней оболочки зародыша опухоль, содержащая элементы синцитио- и цитотрофобласта. Появляется после перенесенного пузырного заноса (50%), искусственного прерывания беременности (25%), внематочной беременности (5%).

Хорионкарцинома может развиться даже при отсутствии беременности. Трофобластическая болезнь тогда возникает из зародышевых клеток женских яичников. Дислокация неоплазии – средостение, легкие, головной мозг и другие функциональные органы.

В отличие от пузырного заноса, хорионкарцинома не имеет ворсинчатых структур. Хорионкарцинома — плеоморфное цитотрофобластическое образование, окруженное ободком обособленных клеток цитоплазмы со значительными геморрагическими участками.

Симптоматика

Признаки хорионкарциномы:

  • Кровянистые выделения из влагалища после перенесенной операции на органах малого таза, аборта, родов, пузырного заноса. Сначала кровотечение незначительное, но со временем усиливается, что обуславливается поражением кровеносных сосудов слизистой матки и возможным метастазировании во влагалище.
  • Внутрибрюшное кровотечение, развивающееся в результате расположения хорионкарциномы в полости маточной трубы. Кровотечение вызвано деформацией и разрушением серозного покрова трубы. Его возникновение может быть спровоцировано метастазами в органах брюшины: печени, почках.
  • Интоксикация и развивающаяся анемия в результате значительной потери крови, нарушение ее свертываемости. Может отмечаться лихорадка, вызванная некрозом узлов хорионкарциномы и их инфицированием.
  • Различные симптомы в зависимости от дислокации метастазов. Кашель, мокрота, боли в грудной клетке, гипертензия при распространении метастазов в легкие. Рвота, головные боли, паралич, симптомы неврологического характера при метастазировании в головной мозг. Боли в животе, брюшное кровотечение, тошнота при поражении органов ЖКТ, моча с кровью (гематурия) при поражении почек.

Диагностика и лечение

При тревожных симптомах следует обратиться в медицинское учреждение. После собранного анамнеза врач назначит:

  • УЗИ;
  • КТ;
  • гистологическое исследование соскоба матки;
  • проверку уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови.

При подозрении на метастазирование в отдельные органы показано рентгенологическое исследование. Гинеколог может выявить цианоз слизистой матки и шейки матки на простом осмотре, а замеченные во влагалище красные бугорки и сероватые узелки будут свидетельствовать о поражениях влагалища некрозом.

Наиболее чувствительный метод диагностики — ультразвуковая томография.

Основным инструментом борьбы со злокачественным образованием является химиотерапия. Характер химиотерапии и объемы ее воздействия определяются в соответствии со стадией и прогностическими факторами.

Химиотерапия дала возможность сократить количество операций по удалению хорионкарциномы. Оперативное вмешательство хирурги практикуют лишь тогда, когда диагностируется маточное или внутрибрюшное кровотечение (то есть экстренный случай), и когда неоплазия показывает высокую стойкость к химиотерапии.

Оперативное вмешательство целесообразно проводить лишь пациенткам после 40 лет, уже выполнившим детородную функцию. Тогда при наличии лютеиновых кист проводится полное удаление матки и придатков. Перед экстирпацией назначают несколько курсов химиотерапии для подавления роста опухолевых клеток.

ТрофобластическАя болезнь

Трофобластической болезнью называют группу заболеваний, возникающих в результате зачатия или беременности и характеризующихся избыточным ростом клеток плаценты.

К этим заболеваниям относят пузырный занос и хориокарциному.

Пузырный занос

Пузырный занос – аномалия развития плаценты, связанная с патологическим оплодотворением, когда она внешне становится похожей на скопление множества пузырьков. Чаще возникает у женщин с низким уровнем эстрогенов.

Различают две его формы: полный и неполный пузырный занос.

Полный пузырный занос образуется при оплодотворении безъядерной яйцеклетки, не содержащей генетического материала.

В этом случае в образовавшемся продукте зачатия все клетки содержат только отцовские хромосомы, и поэтому беременность не может развиваться нормально.

Эмбрион при этом отсутствует, а плацентарные клетки разрастаются в виде пузырей с жидкостью, напоминающих гроздь винограда. Частота 1:2000 беременностей.

Неполный пузырный занос возникает, когда нормальную яйцеклетку оплодотворяют два сперматозоида или отцовские хромосомы удваиваются, что также приводит к образованию неполноценного продукта зачатия. При неполном пузырном заносе эмбрион может присутствовать, но он нежизнеспособен, а в плацентарной ткани формируются пузыри.

Гистологические варианты:

  1. Простой

  2. Пролиферирующий

  3. Деструирующий (инвазивный).

Простой – кистозное превращение отдельных или всех ворсин.

Пролиферирующий – сопровождается пролиферацией трофобластического эпителия и клеточным полиморфизмом.

Деструирующий – характеризуется врастанием ворсин глубоко в миометрий (в норме – в эндометрий и поверхностные слои миометрия). Клетки попадают в венозное русло, разносятся током крови в другие органы (чаще в легкие), где ведут себя как метастазы.

Удаление пузырного заноса ведет к гибели очагов в органах (т.к. ↓ хорионический гонадотропин)

Хориокарцинома

Хориокарцинома – это редкая, но высокозлокачественная опухоль из клеток цитотрофобласта и слившихся клеток синцитиотрофобласта. Встречается с частотой 1:30000 беременностей и чаще поражает женщин на границах репродуктивного периода (до 20 и после 40 лет).

Примерно 50% происходит из полного пузырного заноса, 25% — из ворсин хориона, оставшихся в полости матки после аборта, 25% — после нормальной беременности.

Своеобразие опухоли:

  • нет сосудов,
  • нет стромы,
  • проникает, разрушая ткань и стенки сосудов,
  • питание из омывающей крови, сл-но массивные некрозы,
  • клетки способны продуцировать хорионический гонадотропин, сл-но признаки беременности.

Существует

  • типичный вариант хорионкарциномы: 2 типа клеток=50:50, с признаками митотической активности и аномальными митозами.
  • атипичный – из одного типа клеток или с явным преобладанием одного вида. Хориокарцинома

Клетки хориокарциномы не содержат хромосом, быстро делятся, врастают в здоровые ткани и распространяются током крови в легкие, печень, головной мозг и другие органы. Проявляется она в основном кровотечением из половых органов. При метастазах в другие органы возникают симптомы со стороны этих органов.

Лечение проводят химиопрепаратами. Выздоровление в начальных стадиях составляет 100%, в случаях распространенной болезни – в 75%.

Прогноз. Зависит от стадии рака, его гистологического варианта и степени дифференцировки опухоли, поэтому результаты морфологического исследования во многом определяют тактику лечения больных. Важным прогностическим признаком является наличие в ткани опухоли рецепторов к эстрогенам. Опухоли, содержащие такие рецепторы, менее агрессивны и хорошо поддаются гормональному лечению.

При раннем раке 5-летняя выживаемость составляет 90— 98 %. При наличии метастазов прогноз резко ухудшается (5-летняя выживаемость от 22 до 63%).

Для рака молочной железы очень характерны поздние рецидивы и метастазы.

Иногда отдаленные метастазы проявляются через много лет после радикального удаления опухоли. Пациентов нельзя считать выздоровевшими в течение 15—20 лет.

Прогноз после лечения

Своевременное прохождение химиотерапии позволяет исцелиться 100 % пациенток без метастаз и 70 % женщинам, у которых отмечалось распространение метастаз в другие органы. Возможно возникновение рецидивов, примерно в 4-8 % случаев.

Пациентки, которые прошли полный курс лечения трофобластической болезни, сохраняют свою репродуктивную функцию. Около 80 % из них успешно беременеют и вынашивают ребенка. Каких-либо специфических пороков развития у ребенка, рожденного после прохождения его матерью курса химиотерапии, не наблюдалось.

Очень важным вопросом является срок планирования беременности после лечения. Врачи советует выждать не менее года. Если при лечении было диагностировано наличие опухоли высокого риска, о беременности можно задумываться только спустя два года после химиотерапии. На весь период показано использование гормональной контрацепции, которая обеспечивает надежное предохранение.

В течение года необходимо регулярно наблюдаться у лечащего гинеколога. Главным обследованием в этот период остается анализ уровня ХГЧ, который сдают ежемесячно. В дальнейшем обследование проходят каждые четыре месяца.

Что вызывает развитие патологии

При рассмотрении причин развития трофобластической болезни гинекологи не пришли к единому мнению, выделяя разные факторы риска, которые могут спровоцировать патологию.

  1. Возраст. Это предположение связано с наблюдениями о том, что у женщин в возрасте 40-45 лет в пять раз чаще диагностируется патология, чем у тех, кому от 20 до 30 лет.
  2. Прерывания беременностей. В эту группу входят перенесенные аборты, выкидыши и искусственные роды. Играет роль и количество предыдущих беременностей.
  3. Предшествующие заболевания этой группы. Врачи отмечают, что после перенесения пузырного заноса в 1000 раз повышается вероятность возникновения хорионкарциномы, чем в случае протекания до этого нормальной беременности. Инвазивный занос чаще всего следует после перенесенного полного пузырного заноса.
  4. Общая группа опасных факторов, к которым относят:
  • иммунологические заболевания;
  • дефицит белка в организме;
  • вирусы (особенно, грипп);
  • радиация;
  • генетическая склонность к онкологическим заболеваниям.

Субсерозная миома: что это такое

Интересно! Болезни данной патологической группы в большинстве случаев диагностируются у восточных женщин, в сравнении со странами Запада.

Что собой представляет пузырный занос

Трофобластическая болезнь в виде пузырного заноса не является истинной опухолью. В гинекологии эту патологию дифференцируют от инвазивной формы и хорионэпителиомы. Но при этом все формы заболевания считают взаимосвязанными стадиями одного процесса.

Сам по себе пузырный занос — это патологические изменения ворсинок хориона и плаценты, их преобразование в пузырьковую ткань. Многочисленные пузырьки разного размера заполнены жидкостью и замещают плаценту. Каждый пузырек — это увеличенная из-за отека ворсинка хориона.

Такие образования могут располагаться в полости матки или проникают в ткани, образующие ее стенку. В некоторых случаях исчезают кровеносные сосуды, эпителий, зародышевая ткань, а последовательность слоев трофобласта полностью нарушается.

Обнаруживают патологию в I триместре беременности. При полном пузырном заносе зародыш погибает. Если занос частичный, то беременность может продолжаться до родоразрешения с рождением жизнеспособного плода. Но в большинстве случаев он гибнет уже на 14–16 неделе. Тогда происходят преждевременные роды, а ребенок гибнет в до- или послеродовом периоде.

Опасность данной патологии состоит в том, что фрагменты увеличенных ворсин могут попадать в венозный ток, легочные капилляры, что, в свою очередь, может привести к отеку легких и окончиться летальным исходом для беременной женщины. После удаления пузырного заноса возможно уменьшение и постепенное исчезновение этих частиц.

Самый тяжелый исход наступает, когда трофобластическая опухоль перерождается в злокачественную хорионкарциному. При неинвазивном пузырном заносе не наблюдается прорастания ворсин в стенки сосудов, отсутствуют очаги некроза тканей и кровоизлияния. Поражается только матка, без метастазов.

Сделать прогноз на основании результатов гистологического обследования невозможно. Существуют определенные факторы риска перерождения пузырного заноса в хорионкарциному. К ним относятся:

  • наличие лютеиновых кист на яичниках;
  • увеличение количества ХГЧ даже после удаления заноса;
  • несоответствие сроков беременности и размеров матки;
  • возраст женщины старше 40 лет.

Поэтому важен каждый этап диагностики, включающей изучение анамнеза, проведение лабораторных анализов и физиологические обследования.

Что провоцируют метастазы?

Возникновение метастазов провоцирует головную боль, боли в грудной клетке, кашель с выделениями кровянистой мокроты, желудочное кровотечение, анемию, кишечную непроходимость, кахексию, интоксикацию и так далее.

Существуют такие формы патологии, что они могут вызывать боли в животе, разрыв и перекрут ножек кист, сдавливание нервных стволов, перфорацию матки.

Нужно знать, что симптомы у болезни могут быть разные. Но при появлении первых признаков нужно незамедлительно обратиться к врачу.